На заседании Национального совета общественного доверия (27 мая 2020 г.) Президент Касым-Жомарт Токаев предложил пересмотреть целесообразность уголовного преследования за врачебные ошибки и нарушение порядка проведения клинических исследований. В частности, критически проанализировать целесообразность уголовной ответственности, причём непременной уголовной ответственности медработников за так называемое ненадлежащее выполнение своих обязанностей.
Хотелось бы отметить, что с одобрения и прямой поддержки Министра здравоохранения РК Елжана Биртанова, ректором Медицинского университета Астана, профессором Дайнюсом Павалькисом и руководителем аппарата ректора, к.ю.н., Аскаровым Бахытжаном Бекзатхановичем в ноябре 2019 года был проведен «Круглый стол» на тему: «Внедрение инструментов защиты профессиональной деятельности врачей в правовом поле», где научно-юридическая и медицинская общественность обсудила возможность гуманизации (декриминализации) уголовных правонарушений в сфере здравоохранения. На котором, представителями нашего университета были озвучены предварительные работы, с учетом международной практики и опыта в области декрименализации. Видные ученые, профессора юридических наук отметили: «что, это редкий случай в истории медицинской и юридической науки, когда проводятся подобные встречи, где обсуждаются вопросы, направленные на защиту пациентов, профессионального состава медицинских работников, на исключение тех возможных пробелов, которые есть в действующем праве касательно системы здравоохранения, а также своевременность обсуждения статуса врача».
Сотрудники медицинского университета Астана благодарны Президенту К.Ж. Токаеву за заботу и внимание оказанное им, поскольку медицинское лечение всегда связано с риском и неосторожность нанесения вреда здоровью пациента. В настоящее время в период пандемии в рамках не только одной страны, но и всего мира, деятельность врача актуальна, ведь в борьбе с короновирусной инфекцией стоят врачи и медицинские работники подвергая свое здоровье опасности, выполняя свой долг.
В этой связи, с учетом рекомендации участников круглого стола и в поддержку выступления Президента РК Касым-Жомарта Токаева предлагаем следующее:
- Система юридической защиты медицинских работников должна быть основана на 12 принципах предоставления медицинской помощи в любой системе здравоохранения, принятые на 17-ой Всемирной Медицинской Ассамблее, Нью-Йорк, США, в октябре 1963 года, и дополненные на 35-ой Всемирной Медицинской Ассамблее, Венеция, Италия, в октябре 1983 года.
В частности, на 7-ом и 10-ом принципах о том, что необходимы гарантии моральной, экономической и профессиональной независимости врача; Оценка качество и эффективности медицинской помощи, оказываемой врачом, объема, цены и количества предоставляемых им услуг, должны осуществлять только врачи, руководствуясь в большей степени региональными, нежели национальными стандартами.
Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) — это всемирный врачебный парламент, международная организация, представляющая врачей мира и устанавливающая международные нормы медицинской деятельности, обязательные для исполнения врачами всех стран. Она была создана для того, чтобы обеспечить гарантии независимости врачей и высокие стандарты их этической деятельности. - Согласно Концепции правовой политики на 2010-2020 годы (далее-Концепция) важная часть в дальнейшем развитии уголовного права –это найти пути как сократить области применения уголовной репрессии, как расширить условия, чтобы освободить от уголовного наказания, от уголовной ответственности.
Тем самым, законодательная деятельность и уголовная политика государства направлена на декриминализацию уголовных правонарушений не представляющих большой опасности для общества и человека.
Концепция внесла в отечественное процессуальное законодательство и правоприменительную практику элементы восстановительного правосудия, одним из видов которого является медиация (примирение сторон).
Примирение сторон – это институт освобождения от ответственности (гражданской, уголовной).
Возмещение причиненного вреда – это компенсация ущерба, возникшего в результате причинения вреда.
На мой взгляд, настало время направить гуманизацию в уголовном законодательстве в сферу здравоохранения. И следует начать со статьи 317 Уголовного кодекса, главенствующей в главе 12, содержащая признаки преступлений, совершаемые медицинскими работниками по неосторожности при этом последствиями являются причинение здоровью пациента вреда средней тяжести, тяжкого вреда, или повлекшие смерть одного, двух и более лиц.
По статистике, уголовные дела в отношении наших коллег в основном возбуждается по этой статье.
Медицинские работники не представляют большой общественной опасности для общества, кроме несения жизни и здоровья, как наивысшего блага для человека, и поэтому в статье 317 Уголовного кодекса основным квалифицирующим признаком является неосторожность, т.к. умысел ими недопустимо.
Исключить уголовную ответственность могут только обстоятельства, прямо предусмотренные Уголовным законодательством.
В теории уголовного права, под обстоятельствами, исключающими преступность действий или бездействий медицинского работника, принято понимать такие, при которых его действия, хотя и причиняют вред интересам больного, но совершаются с полезной целью для него или общественно полезной целью и не являются преступлениями в силу отсутствия общественной опасности, противоправности или вины.
В действующем уголовном законодательстве такими обстоятельствами являются «крайняя необходимость» (статья 34 ) и «обоснованный риск» (статья 36 ), т.к. медицинская деятельность часто осуществляется в условиях крайней необходимости и обоснованного риска.
Кроме того, по смыслу ст. 920 Гражданского кодекса вред, причиненный в состоянии крайней необходимости влечет гражданскую ответственность, а не уголовную, т.к. действия проводились для устранения опасности, непосредственно угрожавшей самому больному (причинителю), и/или с согласия потерпевшего, и не могла быть устранена иными средствами, и при этом не было допущено превышение пределов крайней необходимости.
Медицинское вмешательство, направленное на предотвращение наличной и действительной угрозы охраняемому законом праву на жизнь и здоровье, причиняя фактически меньший вред здоровью больного, полностью соответствует предусмотренным условиям крайней необходимости, что и исключает считать такое вмешательство преступлением.
Существующее законодательство в области здравоохранения не раскрывает понятия медицинского риска, условий его обоснованности. Это создает реальные проблемы в оценке действий медицинских работников в рискованных ситуациях.
В связи с этим возникают трудности как у медицинских работников, так и в правоприменительной практике.
Относительно действий, предпринимаемых в условиях риска, закон предъявляет одно требование — принятие медицинским работником достаточных мер для предотвращения вреда интересам больного. В таких случаях, не является преступлением причинение вреда больному.
Исключить статью 317 Уголовного кодекса из разряда уголовных правонарушений, и перенести в категорию гражданской ответственности через гражданские институты восстановительного правосудия, основанных на примирении сторон и возмещении причиненного вреда для чего принят специальный Закон «О правах пациентов и компенсации за ущерб здоровью», в котором определить уполномоченный орган и установить процедуру рассмотрения жалоб пациента и возмещения ущерба. его права, основанием для защиты которых может быть не только некачественное оказание медицинской помощи, но и создание условий неунижающих честь и достоинство пациента, а также неуважительное обращение со стороны специалистов учреждения здравоохранения, тем самым закрепить право пациента (граждан) на компенсацию вреда нанесенного здоровью;
Раскрыть понятие «Медицинский риск» в Кодексе «О здоровье народа и системе здравоохранения» путем внесения дополнения, что необходимо при квалификации правонарушения.
Анализ нормативно-правовой базы, касающейся определения факта медицинской ошибки, методов регулирования компенсации при наступлении вреда в странах развитого Запада, Российской Федерации и Республике Казахстан, показал необходимость в соответствующей защите прав медицинских работников. Система здравоохранения в рассматриваемом вопросе нуждается в дальнейшем совершенствовании, особенно в части критерием установления факта медицинских ошибок, механизмов досудебного решения конфликтов через специализированные авторитетные врачебные комиссии-жюри, состоящая из врачей профессионалов и экспертов, а не прокуроров и следователей, досудебного разрешения как на местном региональном уровне, так и на республиканском, а также установлению системы возмещения ущерба через специальные фонды медицинских учреждений.
К примеру, в Министерстве здравоохранения Республики Казахстан утвержден состав членов Объединенная комиссия по качеству медицинских услуг и состав Комитетов Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг.
Предлагаем, в Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг образовать Комитет-жюри по расследованию фактов медицинских нарушений (медицинские ошибки и инциденты) придав ему статус высшей врачебной комиссии, который дает окончательную оценку действиям/бездействиям медицинских работников, рекомендации о соответствии их занимаемой должности, по аналогии с Судебным Жюри при Высшем Судебном Совете Республики Казахстан, и возмещению ущерба.
Для покрытия расходов лечебные учреждения должны иметь социальное страхование от неблагоприятных исходов. Не врач индивидуально, а именно организация несет ответственность за деятельность своих врачей и всей системы. Исходя из этого, они должны застраховать свою гражданскую ответственность в соответствии с положениями законодательства об обязательном страховании гражданской ответственности пациентов за ущерб здоровью.
При рассмотрении споров касательно качества оказанной медицинской помощи, Комитет – жюри должен рассматривать вопрос, действовал ли врач с максимальными усилиями при оказании медицинской помощи, что привело к причинению вреда пациенту. Этот принцип подразумевает, что при оценке степени ответственности врача и лечебного учреждения, необходимо выяснить, действовал ли врач в соответствии с законодательством о здравоохранении, оценивать знание медицины и других наук, применяемых в медицинской практике, общепризнанные правила практики лечения, в соответствии со стандартами профессиональной этики и критериями разумности и добросовестности.
Необходимо отметить, что врачебные ошибки не менее важны и нежелательны, как и судебные. Однако, к уголовной ответственности судьи не привлекаются. Законодатель же регламентировал порядок возмещения ущерба пострадавшему за незаконное осуждение через государственный бюджет страны.
Дополнить подобной правовой нормой о возмещении ущерба пациенту Гражданский кодекс;
Дополнить рассматриваемый проект Кодекса «О здоровье народа и системе здравоохранения» нормами о неблагоприятном исходе лечения без вины врача и лечебного учреждения, правовом статусе медицинских работников (врача), о гарантиях неприкосновенности, независимости, что соответствует вышеуказанным принципам Всемирной Медицинской Ассамблеей.
12 Принципов Предоставления Медицинской Помощи в Любой Системе Здравохранения
Преамбула:
На планете работают различные системы здравоохранения от полностью автономных до исключительно государственных.
В одних странах помощь оказывается лишь остро в ней нуждающимся, в других — существует развитая система медицинского страхования, третьи существенно продвинулись в организации комплексной охраны здоровья. Различные степени сочетания частной инициативы и государственной политики в области здравоохранения порождают множество вариантов систем предоставления медицинской помощи.
В идеале необходимо обеспечить наиболее современный уровень медицинской помощи при полной свободе выбора как для врача, так и для пациента. Однако эта формула носит слишком общий характер и, к сожалению, мало помогает при решении конкретных проблем здравоохранения в конкретной стране.
Всемирная Медицинская Ассоциация считает своим долгом встать на защиту основных принципов медицинской практики и свободы медицинской профессии, а потому, не вдаваясь в оценку ни одной из национальных систем здравоохранения, декларирует условия, соблюдение которых необходимо для эффективного сотрудничества медицинского сообщества с государственной системой здравоохранения.
Принципы:
- В любой системе здравоохранения условия работы медиков должны определяться с учетом позиции общественных врачебных организаций.
- Любая система здравоохранения должна обеспечить пациенту право выбора врача, а врачу — право выбора пациента, не ущемляя при этом прав ни врача, ни пациентов. Принцип свободного выбора должен соблюдаться и в тех случаях, когда медицинская помощь оказывается в медицинских центрах. Профессиональная и этическая обязанность врача — оказывать любому человеку неотложную медицинскую помощь без каких-либо исключений.
- Любая система здравоохранения должна быть открыта для всех врачей, имеющих право практики: ни медиков вообще, ни одного врача в частности нельзя принуждать к работе на неприемлемых для них условиях.
- Врач должен быть свободен в выборе места своей практики и ограничен лишь пределами своей специализации. Медицинское сообщество должно помогать государству, ориентируя молодых врачей на работу в тех регионах, где они наиболее необходимы. Врачам, соглашающимся работать в менее престижных районах, должна быть оказана такая помощь, чтобы оснащение практики и уровень жизни врача соответствовали статусу их профессии.
- Медицинское сообщество должно быть адекватно представлено во всех государственных институтах, имеющих отношение к проблемам охраны здоровья.
- Все, кто принимает участие в лечебном процессе, или контролирует его, должны осознавать, уважать и сохранять конфиденциальность взаимоотношений врача и пациента.
- Необходимы гарантии моральной, экономической и профессиональной независимости врача.
- Если размер гонорара за медицинские услуги не определен прямым договором между пациентом и врачом, организации, финансирующие предоставление медицинских услуг, обязаны адекватно компенсировать труд врача.
- Объем гонорара врача должен зависеть от характера медицинской услуги. Цена медицинских услуг должна определяться соглашением с участием представителей медицинского сообщества, а не односторонним решением организаций, финансирующих предоставление медицинских услуг, или правительства.
- Оценка качество и эффективности медицинской помощи, оказываемой врачом, объема, цены и количества предоставляемых им услуг, должны осуществлять только врачи, руководствуясь в большей степени региональными, нежели национальными стандартами.
- В интересах больного не может быть никаких ограничений права врача на выписку любых препаратов и назначение любого лечения, адекватного с точки зрения современных стандартов.
- Врач должен активно стремиться к углублению своих знаний и повышения профессионального статуса.
🔹 на базе НАО «МУА» создать центр, кафедру, либо институт, связанный с медицинским правом и пригласить ученых для развития этого права, что послужит примером другим медицинским вузам страны.
🔹 поднять вопрос о создании закона о статусе врача. Данный закон позволит устранить пробелы в социально-правовом статусе врачей. При разработке данного закона необходимо учитывать аналог существующих законов о правоохранительной службе, о специальных государственных органах, о воинской службе и др.
🔹 сформировать специальную комиссию (академическая, комплексная и пр.) на уровне постановления Правительства, либо на уровне приказа Министра здравоохранения РК, согласовать этот приказ с Министром юстиции РК, которая действовала бы на определенной территории. Задача данной комиссии, как органа досудебного разбирательства, заключалась бы в проведении своего исследования, т.е. на основе результатов расследований комиссия решала бы назначать или не назначать судебное разбирательство.
В своем выступлении д.ю.н., профессор Борчашвили Исидор Шамилович подчеркнул, что между крайней необходимостью и обоснованным риском есть существенная разница. Обоснованный риск сегодня – это потребность для медицины, у врачей профессия такая, которые всегда, в любой момент могут оказаться в состоянии обоснованного риска, ведь рисковать – это действовать, а без действия риска не будет. «Потому, я хотел бы, чтобы вы обратили внимание на 36 статью УК. С моей точки зрения, она крайне неудачно изложена, и отсюда проблемы ваши, и почему вот так законодатель пошел на 12 главу, что ужесточили в отношении вас наказание, потому что они не разобрались со статьей 36 – обоснованным риском». Далее господин Борчашвили Исидор предложил:
🔹 в части статьи 36 – «обоснованный риск» исследовать эту проблему рабочей группе из медицинских работников и юристов. В результате, вы придете к тому, что главу 12 нужно изложить в совершенно другом ракурсе, многие составы преступлений будут исключены из уголовного кодекса или переведены в разряд административных, а когда 36 статья будет сконструирована как положено – это и будет ваш защитный механизм.
🔹 статью 317 УК следует исключить из разряда уголовных правонарушений, как предлагает руководство Медицинского университета Астана, и перевести в плоскость гражданской ответственности через гражданские институты восстановительного правосудия, основанных на примирении сторон и возмещении причиненного вреда. Так как в сущности деятельность врачей и медицинских работников не представляет общественной опасности для людей, и в этом нет каких-либо спорных вопросов, как бы его не крутил кто-либо, кроме несения жизни и здоровья, как наивысшего блага для человека.
Коллектив МУА, ректор Медицинского университета Астана, профессор Дайнюс Павалькис, руководителем аппарата ректор, к.ю.н., Бахытжан Аскаров, доктара юридических наук, профессора Марат Башимов, Айсана Сман, Айдархан Скаков и другие..