Сегодня Казахстан переживает резкий всплеск по заболеваемости коронавирусной инфекцией. И хотя с момента первой волны, заставившей людей поверить в существование как самого вируса, так и его смертельной угрозы, напугавшей в тот момент всю страну, и повлекшей за собой самые жесткие решения со стороны руководства страны, по поводу нынешней готовности системы здравоохранения к очередному всплеску заражения звучат все более частые нарекания.
Несмотря на то, что относительно спокойные месяцы, казалось бы, необходимо было потратить на закуп всего необходимого (лекарства, средства индивидуальной защиты, кислородное оборудование, вакцины, в конце концов), на совещании двухнедельной давности по ситуации с распространением COVID-19 в стране, Глава государства Касым-Жомарт Токаев отметил недостаток в медицинских организациях как лекарственных препаратов, так и медицинских изделий, оборудования. В среднем отделения реанимации оснащены только на 64 % от требуемых стандартов.
7 апреля вопрос оснащенности больниц, где проходят лечение зараженные коронавирусной инфекцией пациенты, кислородным оборудованием, поднял депутат Мажилиса Парламента РК Галымжан Елеуов.
По его словам, высокопоточная кислородная терапия, рекомендованная к включению в протоколы лечения COVID-19 Всемирной организацией здравоохранения, и уже успешно применяющаяся в США, Китае, Австралии, Новой Зеландии и Турции для пациентов с дыхательной недостаточностью, до сих пор не получила достаточно широкого распространения в Казахстане.
Несмотря на поручение Межведомственной комиссии по нераспространению коронавируса Минздраву и областным акиматам внедрить кислородную терапию из расчёта один аппарат на 10 ковидных коек, оснащённость медицинских организаций аппаратами высокопоточной назальной кислородной терапии составляет в среднем лишь 22%. «При этом обеспеченность по регионам неравномерна, к примеру, в Атырауской, Кызылординской, Мангистауской областях эти аппараты и вовсе отсутствуют, а ведь речь идёт о жизни и здоровье наших граждан», — отметил депутат.
Эту информацию подхватили и журналисты, и в ходе последней пресс-конференции 7 апреля 2021 года задали соответствующий вопрос министру здравоохранения Алексею Цою. На вопрос о низкой оснащенности организаций здравоохранения приборами высокопоточной кислородной терапии министр ответил, что вместо них медицинские учреждения имеют в достаточном количестве аппараты ИВЛ экспертного класса с встроенной функцией хай-флоу, которые в полной мере покрывают потребности пациентов в респираторной поддержке.
Однако, по словам независимого эксперта – инженера по медицинской технике Павла Ли, говорить о взаимозаменяемости аппаратов высокопоточной кислородной терапии и ИВЛ с встроенной функцией хай-флоу не совсем корректно, поскольку они имеют абсолютно разные сценарии использования, и соответственно разную экономическую эффективность при данных сценариях.
В первую очередь, аппараты ИВЛ размещаются только в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии, и подключение к ним могут проводить только высококвалифицированные реаниматологи, в то время как приборы хай-флоу рекомендуется применять на ранних этапах лечения COVID-19 в приемных покоях, терапевтических, пульмонологических и инфекционных отделениях.
Согласно международному клиническому опыту, применение высокопоточной кислородной терапии позволяет практически в половине случаев снизить риск перевода больных на ИВЛ, устранить симптомы дыхательной недостаточности, обеспечить быструю мобилизацию легких, сократить время госпитализации, а также улучшить психологическое состояние пациента и его приверженность лечению.
При этом аппараты ИВЛ со встроенной функцией хай-флоу, не могут быть размещены в обычных терапевтических отделениях, так как врачи терапевтического профиля не умеют управлять данными аппаратами. В то время как сейчас, в период всплеска заболеваемости, в больницах проходят лечение множество пациентов, чье состояние также требует респираторной поддержки, но не является достаточно тяжелым для перевода в реанимационные отделения, где они могли бы получить хай-флоу терапию на аппаратах ИВЛ. А устанавливать оборудование для искусственной вентиляции легких в терапевтических, пульмонологических и инфекционных отделениях невозможно как в связи с тем, что подключение к ним, как уже говорилось, могут осуществлять только реаниматологи, так и в связи с высокой востребованностью этого оборудования в отделениях реаниматологии.
Поэтому методом первого выбора для терапевтических, пульмонолигических и терапевтических отделений являются портативные приборы высокопоточной кислородной терапии хай-флоу. Это связано с тем, что аппараты очень просты в использовании, имеют простой и дружелюбный интерфейс, могут быть использованы без специальных знаний и навыков реанимации, в том числе средним медицинским персоналом. Кроме того, данные аппараты, требуют меньше расходных материалов, имеют более дешевое и легкое обслуживание и ремонт.
Также, по словам эксперта по медтехнике Павла Ли, с технической точки зрения аппараты хай-флоу более эффективны по сравнению с режимом хай-флоу в ИВЛ. Прибор хай-флоу быстрее и более точно достигает необходимую влажность и температуру. Они имеют специальные контуры, которые уменьшают образование конденсата, а также более развитую систему безопасности (например, датчики тревоги в случае критического снижения уровня воды, уменьшения концентрации кислорода, блокировки потока).
Учитывая многозадачность ИВЛ и фокусировку на функциях вентиляции легких, режим хай-флоу в ИВЛ может не обеспечивать достаточную респираторную поддержку пациентов. Тогда как аппараты хай-флоу специально разрабатываются для проведения высокопоточной назальной оксигенотерапии и учитывают все ее особенности.
Согласно научным публикациям, эта же многофункциональность аппаратов является причиной более частых сбоев ИВЛ. Их средний период без сбоев составляет 366 дней, по сравнению с более 1000 днями у аппаратов хай-флоу (Blanch PB. An evaluation of ventilator reliability: a multivariate, failure time analysis of 5 common ventilator brands. Respir Care. 2001;46(8):789-797).
Павел Ли также пояснил, что, учитывая характеристики аппаратов хай-флоу и простоту использования, в соответствии с международными рекомендациями, они, в отличие от ИВЛ, имеет значительно более широкие показания для применения. Помимо COVID-19 они могут быть широко использованы пациентам с такими респираторными проблемами как астма, ателектаз, бронхоэктазия, бронхит, бронхиолиты, внебольничная пневмония, пневмония, эмфизема, легочная эмболия, вирусная пневмония (H1N1), дыхательная недостаточность в том числе у недоношенных детей, отравление угарным газом, травма грудной клетки, ХОБЛ и др., а также до-, во время интубации и после экстубации. Использование же ИВЛ с множеством функций в таких случаях зачастую нецелесообразно, так как они значительно дороже и при этом слишком сложные для проведения обычной высокопоточной оксигенотерапии.
Поэтому аппараты хай-флоу по завершению пандемии могут быть перенесены в отделения пульмонологии, респираторные центры, приемные покои, реанимационные отделения, в операционные залы, палаты интенсивной терапии, отделения неонатологии и педиатрии, инфекционные стационары.
Галымжан Елеуов, имеющий колоссальный медицинский опыт в качестве практикующего хирурга, знаком с системой здравоохранения не понаслышке. Поэтому противоречия между экспертным мнением и позицией Министерства здравоохранения заставили депутата, поднявшего вопрос низкой оснащенности больниц аппаратами хай-флоу, для более глубокой проработки вопроса обратиться в АО «Национальный научный кардиохирургический центр», который в период первой волны COVID-19 первым стал применять это оборудование при лечении пациентов с коронавирусной инфекцией.
По словам руководителя ННКЦ Махаббат Бекбосыновой, метод назальной высокопоточной терапии сразу показал высокую эффективность и был включен в клиническую практику центра, а врачи рекомендовали хай-флоу как очень эффективную технологию, которая позволяет проводить интенсивную кислородную поддержку пациентов, не переводя их на ИВЛ.
Учитывая целый ряд успешных кейсов по применению хай-флоу терапии, врачи «Национального Научного кардиохирургического центра» разработали обучающие онлайн-конференции на тему «Основы и современная практика использования метода назальной высокопоточной терапии» для врачей разных регионов страны.
По словам руководителя «Национального Научного кардиохирургического центра», пациентам со средней тяжестью течения заболевания своевременная респираторная поддержка крайне необходима. Высокопоточная кислородная терапия хай-флоу, позволяет снизить тяжесть течения заболевания и сократить время госпитализации без дополнительной нагрузки на отделения реанимации и врачей реаниматологов, а аппараты ИВЛ, столь востребованные в период всплеска заболеваемости, использовать только для тяжелых случаев.
«Хай-флоу терапия появилась в нашей стране весьма своевременно. Уже сейчас методика помогает спасти жизни, и значительно облегчает течение болезни многим пациентам. Врачи знают, насколько важно психологическое состояние пациента для выздоровления. А при течении COVID-19 многие пациенты морально тяжело переносят кислородную недостаточность, когда трудно дается каждый вдох, а кислородная маска натирает. При использовании высокопоточной кислородной терапии пациенту подаётся высокий поток воздушно-кислородной смеси, подогретой и увлажненной до оптимальной температуры и влажности при помощи назальной канюли. Комфортный для пациента подогретый и увлажненный поток воздуха сам поступает в легкие, при этом не травматизируя слизистые, а назальная канюля, которой оборудован аппарат вместо кислородной маски, не стесняет движение, не натирает кожу лица, у пациента есть возможность принимать пищу и воду», — объясняет Махаббат Бекбосынова.
При этом высокая скорость потока – до 60 литров в минуту – не только доставляет кислород в организм. Такой поток помогает раскрыть легкие, уменьшая объем мертвого пространства за счёт вымывания углекислого газа, препятствует слипанию альвеол и облегчает работу дыхания. Большинству пациентов хай-флоу терапия может поднять сатурацию буквально в течение нескольких минут, снизить одышку, что помогает пациенту успокоиться. В большинстве случаев (60-80%) эта терапия оказывается достаточной, и пациента не приходится переводить на ИВЛ, течение заболевания происходит легче, а время госпитализации сокращается.
Невысокая цена, широкие перечень показаний к применению и простота использования метода хай-флоу терапии обеспечивают его экономическую эффективность как в условиях пандемии COVID-19, так и после ее окончания, отмечает Махаббат Бекбосынова.
Таким образом, получается, функционал аппаратов высокопоточной кислородной терапии хай-флоу, о которых направил запрос в минздрав депутат Галымжан Елеуов, все же отличается от свойств хай-флоу, интегрированных в аппараты ИВЛ, о которых на вопрос журналистов упомянул министр Алексей Цой.
Портативные аппараты хай-флоу в 4-5 раз дешевле ИВЛ, не требуют закупа дополнительного оборудования (компрессоров, увлажнителей, сложных контуров), просты в использовании и имеют значительно более широкие показания для использования, не требуют наличия высококвалифицированных реаниматологов. Поэтому во всем мире ведущие клиники повсеместно используют портативные приборы хай-флоу. Например, только в городском госпитале Анкары, в наличии есть несколько сот подобных аппаратов.
Высокопоточная кислородная терапия хай-флоу открывает доступность высокотехнологичной кислородной поддержки пациентам в условиях терапевтических, пульмонологических и инфекционных, не подвергая излишней нагрузке и аппараты искусственной вентиляции легких, и коечные места реанимаций.
Так почему же обязательно отдавать предпочтение лишь одному виду оборудования? Если портативные аппараты хай-флоу могут смягчать течение болезни, и даже спасать жизни пациентам, то не логичнее ли оснастить им больницы насколько это необходимо, в соответствии с поручением МВК? Сейчас, когда число зараженных практически ежедневно бьет рекорды, запрос депутата Галымжана Елеуова Минздраву представляется особенно актуальным:
• Предоставить агрегированную по всем регионам информацию об оснащённости кислородными концентраторами, аппаратами ВНКТ и аппаратами ИВЛ в разрезе медицинских организаций;
• Пояснить причины неисполнения решений Межведомственной комиссии;
• Выработать стандарт и довести до регионов чёткие показатели оснащённости медицинских организаций с учётом статистики заболевших, тяжести случаев, прогноза эпидситуации, наличия специалистов.
Олег Тихонов